Tratamentos Intervencionistas da Dor

Radiologia Intervencionista e Tratamentos Intervencionistas da Dor

Publicação feita pela Dr. Vinicius Fornazari no Boletim do Colégio Brasileiro de Radiologia , edição Julho de 2023, páginas 25 – 27.

Todos nós reconhecemos a dor quando a sentimos, mas nem sempre a compreensão e interpretação médica par tal, é clara e objetiva.

Embora conceitos, definições e tratamentos da dor estejam sendo amplamente discutidos atualmente e apresentem-se como algo novo, encontram-se referências desde 3.000 AC, em diferentes culturas, sob diferentes métodos e técnicas terapêuticas. ^1,2

No século XIX, o médico alemão Heinrich von Helmholtz realizou estudos pioneiros sobre a fisiologia da dor, descobrindo que a dor é transmitida pelos nervos e que diferentes tipos de dor são processadas em diferentes áreas do cérebro, a quais poderam ser mapeadas por estimulação elétrica, pelo neurocirurgião canadense Wilder Penfield no século seguinte.

Ainda no século XIX, surgiram os adventos da farmacoterapia anestésica e uso de agulhas hipodérmicas, os quais foram impulsionados no século XX, devido a ocorrência da 1° e 2° guerra mundial, quando nesta em especial, foi empregado o uso de balística de alto energia, acarretando graves lesões e dor crônica aos sobreviventes. A dor crônica em veteranos ex-combatentes, chamou a atenção do médico cirurgião e militar, John Joseph Bonica, o qual quase que sozinho, iniciou uma revolução em busca de explicações científicas e terapias resolutivas para o manejo da dor, inspirando seu livro “The Management of Pain”, bem como a fundação da IASP (International Association for the Study of Pain), em 1973 e consolidando o alicerce científico de todo manejo da dor contemporânea.^1,2

Nos anos 90, o intervencionismo médico, estava a todo vapor, em especial nos Estados Unidos, sendo esta etimologia, aos poucos, atribuída a diferentes áreas de atuação. 

No caso da “medicina intervencionista da dor”, este termo foi primeiramente descrito e firmado por Steven Waldman, no intuito de distinguir o ato intervencionista de outras terapias multidisciplinares na dor, se tornando uma especialidade e parte da American Society of Anesthesiologists. Inspirou a formação de outras sociedades como a International Spine Interventional Society, em 1993, e em 1998, a American Association of Pain Managment Anesthesiologist, posteriormente renomeada como American Society of Interventional Pain Physicians, a qual em 2006 instituiu a certificação para médicos intervencionistas da dor.^1,2

Em 2020, a International Association for the Study of Pain (IASP), a partir de uma força tarefa global e multidisciplinar, atualizou a definição da dor como “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada ou semelhante àquela associada a um dano tecidual real ou potencial”.¹ Esta definição foi aceita e adotada por diversas organizações governamentais e não governamentais, incluindo a Organização Mundial de Saúde. E foi incorporada no novo sistema de Classificação Internacional de Doenças (CID-11). ¹

A dor pode ser subclassificada como aguda ou crônica, sendo a crônica, aquela que persiste por três meses, ou que esta associada a processos patológicos crônicos que causam dor contínua ou recorrentes. Para dor musculoesquelética não oncológica, três meses é o ponto de divisão mais conveniente ^1,2,3,4

De acordo com o CID 11, a dor crônica pode ser de etiologia primária ou crônica, quando secundária a causas viscerais, neuropáticas, musculoesqueléticas, cefaleia, orofacial, oncológicas ou secundárias a eventos desencadeadores, como pós-operatórias, pós-traumáticas ⁵

Quanto aos mecanismosbiológicos aceitos pela IASP, a DC pode ser classificada em nociceptiva, neuropática e nociplástica.⁶ 

Gostaria de chamar a atenção para o trecho da nova definição de dor do IASP, “semelhante àquela associada a um dano tecidual real”, pois muitas pessoas referem a dor, mesmo na ausência da caracterização de danos teciduais e sinais radiológicos, sendo este subgrupo denominado dor nociplástica, onde predomina a fibromialgia.

Atualmente, estima-se que a prevalência da dor crônica no Brasil, seja 45,59%, afetando mais o sexo feminino, com predomínio nociceptivo, em relação aos mecanismos neuropático e nociplástico, respectivamente.⁷

 Assim, podemos afirmar que embora e amplamente em voga nas discussões contemporâneas, o manejo da dor e o tratamento intervencionista da dor, não é algo novo.

A evolução da medicina, historicamente acompanha o contexto sociocultural global, passando por adventos que revolucionam a prática médica, como a própria revolução química para com a farmacológica e a revolução industrial para com o desenvolvimento da radiologia e dispositivos médicos.

Atualmente passamos pela chamada revolução digital, a qual tem nos exigido um perfil pessoal e profissional multifuncional, sendo o tempo e o seu uso, fatores cruciais em nossas decisões e afazeres. Assim, a busca por diagnósticos e tratamentos minimamente invasivos, associados a melhora da qualidade de vida, se fazem necessários e tem impulsionado ainda mais o aprimoramento do intervencionismo em suas diversas áreas de atuação.

As técnicas intervencionistas, baseiam-se em alcançar o alvo, a partir da introdução de agulhas, cateteres, fios e outros dispositivos de fino calibre, sob a orientação e precisão da orientação radiológica, sendo as mais utilizadas, escopia, ultrassonografia e tomografia computadorizada.

A sobrecarga física e emocional que a era digital tem nos acarretado, potencializa ainda mais experiências sensoriais e emocionais desagradáveis associadas a um dano tecidual real, decorrente da alimentação desregrada, sedentarismo e suas patologias degenerativas associadas.

Para o tratamento Intervencionista da Dor, atualmente é possível a infiltração de fármacos, terapias térmicas locais, seja com baixa temperatura, também denominada crioablação, ou com alta temperatura, a partir das ondas eletromagnéticas, como laser, radiofrequência e microondas.

Na maioria das vezes, a denominação dos procedimentos leva em consideração a técnica intervencionista para com a doença desencadeadora, podendo ser chamado de oncológico, não oncológico. Também pode ser denominado de acordo com a topografia anatômica (cabeça e pescoço, torácico, Lombar e Pélvico-Sacral), com a estrutura etiologia (musculoesqueléticos, articulares, viscerais, nervos dorsais, nervos periféricos e plexos nervosos), ou com o desfecho almejado: bloqueio, neurólise, denervação, neuromodulação, terapia de proliferação (proloterapia) ou terapia regenerativa. ^{8, 9}

Por vezes, diferentes áreas de atuação médica veem surgindo, embora muitas das vezes não haja adequada comunicação entre si. Podemos citar:  anestesia regional, medicina da dor, medicina intervencionista da dor, ortopedia intervencionista, reumatologia intervencionista, entre outras.

Vale ressaltar, que para o tratamento da dor, é de extrema importância o conhecimento e sinergia multidisciplinar, em especial, de especialidades não médicas, como fisioterapia, educação física, terapia ocupacional e psicologia.

A SOBRICE, foi fundada em 1997, com o objetivo de conectar os médicos intervencionistas, promovendo o intercâmbio de experiência, inovação das práticas e a divulgação da radiologia intervencionista e suas técnicas.

E com este espirito, que vemos a disseminação das técnicas intervencionistas, como essencial a outras áreas de atuação, as quais, por si, acabam por potencializar ainda mais a consolidação do intervencionismo cada qual com a sua expertise.

O intervencionismo, seja qual for a sua composição etimológica, é um caminho sem volta, e permitam me parafrasear a frase do brasileiro Dr. Renan Uflacker, e um dos maiores nomes da radiologia intervencionista mundial, “a radiologia intervencionista é o segredo mais bem guardado da medicina”.

Referências Bibliográficas

• Raja et al. Pain. Author manuscript; available in PMC 2021 September 01. Pain. 2020 September 01;161(9):1976–1982.

• DeSantana JM, Perissinotti DM, Oliveira Junior JO, Correia LM, Oliveira CM, Fonseca PR. Definição de dor revisada após quatro décadas. BrJP. 2020;3(3):197-8.

• Rigotti MA, Ferreira AM. Intervenções de enfermagem ao paciente com dor. Arq Ciênc Saúde. 2005;12(1):50-4.

• Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic painsyndromes and definitions of pain terms. IASP Press. 1994.

• Treede R, Rief W, Barkeb A, Aziz Q, Bennett MI, Benoliel R, et al. A classification of chronic pain for ICD-11. Pain.2015;156(6):1003-7.

•  Chimenti RL, Frey-law LA, Sluka KA. A mechanism-based approach to physical therapist management of pain. Phys Ther.2018;98(5):302-14.

• Aguiar DP, Souza CP, Barbosa WJ, Santos-Júnior FF e Oliveira AS. Prevalence of chronic pain in Brazil: systematic review. BrJP. São Paulo, 2021 jul-set;4(3):257-67

• Von Roenn JH, Paice JA, Preodor ME. Current Diagnosis & Treatment. ISBN: 0-07-144478-5

• Stogicza AR, Trescot AM, Mansano AM, Staats PS. Interventional Pain.  ISBN978-3-030-31740-9